Não me contaram como seria difícil entender um plano de saúde nos EUA.
Na verdade, eu custava a entender o meu plano do Brasil. Nos EUA então, quase impossível. Quando chegamos, me deparei com siglas como HMO, PPO, PCP, OB…é complexo, mas fato que é importante entender o básico, que é o que eu sei por enquanto, principalmente para evitar surpresas.
Sim, os EUA é um país maravilhoso, mas os custos que temos com saúde são muito altos. É importante saber disso antes de se mudar.
Então vamos lá migo.
A primeira coisa que você tem que saber é que: É OBRIGATÓRIO TER PLANO DE SAÚDE NOS EUA. Se você não tem, você acaba pagando uma multa em cima do valor da sua renda familiar.
E aí você tem duas opções:
1_ Usar plano de saúde “oferecido” pela empresa que te contratou.
2_ Se não vem com emprego, você contrata por si próprio.
Vou explicar a primeira opção, que é meu caso.
Usamos o plano de saúde da empresa do meu marido, onde você tem duas opções de rede de convênio nessa companhia de seguro (que é Cigna): PPO ou HMO.
Qual a diferença entre elas?
HMO (health maintenance organization) é o plano mais básico. Você vai ter um médico de família, mais conhecido como clínico geral, (primary care physician – PCP), que vai te atender, antes de você ir em um especialista. “Corri e meu joelho está ferrado”, “Estou com alergia”. Vai no PCP antes. Ele mesmo te receita o que precisar ou faz algum pedido de exame, ou te dá passa para um especialista da sua rede. Além disso, com HMO, a rede costuma ser mais restrita. O plano não costuma cobrir atendimentos fora da rede e alguns planos costumam ter limite de consultas e exames.
Eu tenho HMO e até agora não tive problema, inclusive meu plano cobrou exames muito bons.
PPO (preferred provider organization) é um plano mais “topzera”. Você pode ir direto em um especialista, sem passar no PCP. Você checa os médicos da lista do seu plano e agenda direto.
Os planos de PPO normalmente tem os médicos in-network ou out-of-network . Se você vai a um médico in-network, o plano vai cobrir uma parte maior da sua consulta do que se você for a um médico out-of-network.
A segunda opção é contratar o plano por conta. Você pode entrar no site healthcare.gov e contratar o que melhor te atenda.
Agora vamos entender os termos, que são bem usados:
Premium
Premium é a mensalidade que você precisa pagar para o seu plano. Em geral, quando o plano é empresarial, o premium – ou parte dele – é pago pela própria empresa. Caso você precise de um plano individual, este é o valor fixo que você terá para a manutenção do plano.
UC (urgente care)
É o famoso pronto-socorro. Está com febre, virose, vomitando, caiu e machucou, mas não corre risco de vida? Vai para o urgent care (já veja qual o mais próximo de você).
ER (emergency room)
É a emergência. Só vá se achar que corre risco de vida. Sério!
Os valores são bem altos, mesmo se você tem um plano de saúde. Cortou dedo? Urgente Care e não Emergency Care.
Co-pay ou co-insurance
É um pagamento para cada consulta médica. No HMO é $20 a consulta. Raros planos tem co-pay em que eles pagam 100%.
Geralmente essa informação está no cartão do seu plano de saúde.
Out of pocket
É o valor máximo que você paga por serviços não cobertos pelo plano. Os planos tem um limite anual de out of pocket. Por exemplo: um plano que tenha um out of pocket de $3.500 por pessoa. Isso significa que se você fizer uma cirurgia caríssima de dezenas de milhares de dólares, o máximo que você vai pagar é $3.500.
Fora isso, tem muito mais, que vamos descobrindo com o tempo. Mas tendo esse guia, já vai facilitar sua vida aqui.
Dica: se alimente bem e não se machuque. Vale a pena a economia 🙂
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